Брахиметатарсия
Брахиметатарсия определение.
Брахимететарсия – это укорочение одной или нескольких плюсневых костей на 5 и более мм.
При этом заболевании происходит нарушение нормальной пораболы плюсневых костей (дуга Лильевра)
Помимо грубой эстетической проблемы брахимететарсия может сопровождаться метатарсалгией из-за неправильного распределения нагрузки на стопу.
Хирургическое лечение брахимететарсии может быть одноэтапным или постепенным при помощи дистракционного аппарата, у обоих методов есть свои плюсы и минусы.
Брахимететарсия введение.
Брахимететарсия является врождённой мальформацией одной или нескольких плюсневых костей. Укорочение одной или нескольких плюсневых костей на 5 и более миллиметров приводит к нарушению плюсневой формулы. Этиология заболевания связана с преждевременным закрытием зон роста. Существует взаимосвязь с различными генетическими синдромами: псевдогиперпаратиреоидизм, синдром дауна, синдром тернера, синдром аперта, серповидно-клеточная анемия, остеодистрофия.
Деформация становится более явной по мере роста осевого скелета, так как нормальные плюсневые кости продолжают расти, а поврежденные остаются неизменными.
Брахимететерсия анатомия и биомеханика.
Формула Лильевра
Основанная на исследованиях Маэстро, формула Лильевра, делит стопы по строению на 3 типа, индекс плюс, индекс минус и индекс плюс-минус.
Из них индекс плюс и индекс плюс-минус являются более оптимальными с точки зрения распределения нагрузки на стопу. Две эти формулы формируют параболу на которой и располагаются головки плюсневых костей. При нарушении параболы происходит неправильное распределение давления на головки плюсневых костей во время ходьбы, особенно в пропульсивной фазе шага, что может приводить к развитию перегрузочной метатарсалгии.
Брахимететерсия, симптомы и клиническая картина.
При осмотре пациента с брахиметатарсией необходимо оценить наличие стигм дисморфогенеза или других симптомов указывающих на генетические заболевания. В большинстве случаев заболевание носит двухсторонний характер. Подавляющее большинство пациентов обращается за помощью по эстетическим соображениям.
Брахиметатарсия Обследование.
Для верификации диагноза достаточно клинического осмотра и рентгенографии. Рентгенограммы также требуются для оценки степени укорочения и планирования оперативного вмешательства, в том случае если оно потребуется.
Брахиметатарсия классификация.
В 2022 году Lamm опубликовал классификацию брахиметатарсии, основанную на исследовании 300 пациентов с данной патологией.
Ламм предложил разделять их на 3 группы. В группу А вошли укорочения, в группу В угловые деформации и в группу С нарушение конгруэнтности в плюсне-фаланговом суставе.
Таким образом деформации типа А требуют удлиннения, деформации типа В требуют удлиннения и коррекции деформации, а деформации типа С требуют мягко-тканное вмешательство для восстановления соосности в суставе.
Брахиметатарсия лечение.
Консервативное лечение сводится к подбору обуви, использованию специальной ортопедической обуви, ношению стелек и ортезов.
Хирургическое лечение можно разделить на 2 основных вида, одномоментные коррекции и пролонгированное удлиннение с помощью аппаратов внешней фиксации.
Идеальным временем для хирургического вмешательства является 12-14 лет. В этом возрасте зоны роста уже закрываются, при этом сохраняется максимальный восстановительный потенциал. Одномоментное удлиннение\укорочение более 10-15мм не рекомендуется, в связи с высоким риском сосудистых и неврологических расстройств.
Первым описанным в литературе методом коррекции является метод McGlamry 1969 г. Одномоментная поперечная остеотомия с использование аутографта из пяточной кости. В дальнейшем были описаны различные модификации с использованием аутографтов из малоберцовой кости, гребня подвздошной кости, большеберцовой кости, ладьевидной кости, других плюсневых костей, а также с использованием аллографтов. Внутренняя фиксация в большинстве случаев осуществляется спицами киршнера, так как другие типы имплантов слишком массивные для тонкой недоразвитой плюсневой кости.
Коррекция может также включать вмешательства на остальных плюсневых костях, например с целью укорочения может использоваться скарф или л-образная остеотомия первой плюсневой кости, вейль остеотомия, ДММО других плюсневых костей, может производиться одновременное устранение вальгусной деформации 1 пальца.
В случае если планируемое удлиннение превышает 15 мм значительно возрастает риск повреждения сосудисто-нервных структур. По этой причине такое удлинение производится путем постепенной дистракции аппаратом внешней фиксации.
Для данного типа операций используются миниаппараты, с пинами диаметром 2мм. Первым этапом под рентгенологическим контролем через проколы устанавливаются пины, монтируется аппарат внешней фиксации. Следующим этапом также миниинвазивно через прокол выполняется поперечная остеотомия. После этого аппарат фиксируется на срок до 7 дней. После формирования первичной мозоли начинается постепенная дистракция со скоростью 0,5 мм в сутки. Межфаланговые суставы можно зафиксировать спицей киршнера для предотвращения развития контрактуры в порочном положении при проведении дистракции.
Данный метод позволяет избежать массивного повреждения мягких тканей и сохранить нормальную анатомию. Из минусов – длительное ношение аппаратов внешней фиксации и высокий риск инфицирования стержней.
Альтернативным методом при выраженном укорочении 3-4 плюсневой кости может быть одновременное укорочение остальных плюсневых костей. Этот метод оправдан в случае, когда разница длины плюсневых костей составляет более 15 мм.
Например, в данном клиническом примере требуемая коррекция составляет 25 мм. Учитывая то, что максимально мы можем увеличить длину 3-4 плюсневых костей на 15 мм, такой коррекции будет недостаточно. Соответсвенно нам потребуется уменьшить длину 1,2,5 плюсневых костей на 10 мм. Полученный при этом костно-пластический материал может использоваться для восстановления длины укороченных плюсневых костей.
Данный вид хирургических вмешательств отличается крайне высокой технической сложностью, операция большая и травматичная, требует крайне высокой квалификации оперирующего хирурга. Из плюсов – одномоментная коррекция крайних степеней деформации.
В том случае, если вы страдаете брахиметатарсией, вы можете обратиться к специалистам нашего центра для консультации и проведения хирургического лечения.
Автор статьи:
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.